概要：17 1．姓名_____________ 如果患者<14周岁，请填写其监护人姓名 _____________2．出生日期 年 **月 **日□阴历□阳历如果不知道其生日，请填写年龄***岁**月（婴儿）3．国籍：□ 中国□其他，请填写：_____________4. 性别□ 男□ 女5． 民族□汉族□其他，请填写：_______6. 家庭地址：_____________省_____________市 _____________县/区 _____________镇/乡/街道_____________村/社区_____________门牌号7. 电话（至少列出一个）（1）移动电话（2）家庭电话（3）办公电话8.职业： □幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆□餐饮业 □商业服务 □工人 □民工 □农民□牧民 □渔(船)民 □干部职员 □离退人员 □家务□待业 □医疗机构工作人员 □其他，____________上一页 [1] [2] [3
甲型H1N1流感病例个案调查表,标签：办公表格模板,办公软件表格,http://www.kgf8.com如果患者<14周岁，请填写其监护人姓名 _____________
2．出生日期 ****年 **月 **日
□阴历
□阳历
如果不知道其生日，请填写年龄
***岁
**月（婴儿）
3．国籍：
□ 中国
□其他，请填写：_____________
4. 性别
□ 男
□ 女
5． 民族
□汉族
□其他，请填写：_______
6. 家庭地址：_____________省_____________市 _____________县/区 _____________镇/乡/街道_____________村/社区_____________门牌号
7. 电话（至少列出一个）
（1）移动电话************
（2）家庭电话************
（3）办公电话************
8.职业： □幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆
□餐饮业 □商业服务 □工人 □民工 □农民
□牧民 □渔(船)民 □干部职员 □离退人员 □家务
□待业 □医疗机构工作人员 □其他，____________
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