概要：9.发病前1年是否接种肺炎球菌疫苗：□是 □否 □不知道2.首次就诊日期**年 **月 **日首诊医疗机构名称:_____________________________________3.发病时临床表现：□发热，体温 (℃)________□咽痛 □畏寒 □咳嗽 □咳痰 □头痛 □鼻塞 □打喷嚏 □流涕 □乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □恶心 □呕吐 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □结膜炎□其它临床表现: _____________4．是否进展为肺炎：□是 □否 五、 抗病毒药物与治疗1.患者发病前两周是否服用过抗病毒药物？ □是 □否 □不知道1.1 如果是,药物名称: □奥司他韦(达菲) □金刚烷胺 □金刚乙胺 □其他________ 2.发病后是否服用过达菲？ □是 □否 □不知道2.1开始服用日期 **年 **月 **日2.2 最后服用日期 **年 **月 **日2.3 服用剂量：______（毫克/天）2
甲型H1N1流感病例个案调查表,标签：办公表格模板,办公软件表格,http://www.kgf8.com9.发病前1年是否接种肺炎球菌疫苗：
□是 □否 □不知道
2.首次就诊日期
**年 **月 **日
首诊医疗机构名称:
_____________________________________
3.发病时临床表现：
□发热，体温 (℃)________
□咽痛 □畏寒 □咳嗽 □咳痰 □头痛 □鼻塞 □打喷嚏 □流涕 □乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □恶心 □呕吐 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □结膜炎
□其它临床表现: _____________
4．是否进展为肺炎：□是 □否
五、 抗病毒药物与治疗
1.患者发病前两周是否服用过抗病毒药物？ □是 □否 □不知道
1.1 如果是,药物名称: □奥司他韦(达菲) □金刚烷胺 □金刚乙胺 □其他________
2.发病后是否服用过达菲？ □是 □否 □不知道
2.1开始服用日期 **年 **月 **日
2.2 最后服用日期 **年 **月 **日
2.3 服用剂量：______（毫克/天）
2.4 服药过程中是否出现副作用：□是 □否 □不知道
3.是否服用过其他抗病毒药物？□是，药物名称：_____________ □否 □不知道
4.患者治疗过程中是否曾使用辅助通气? □是 □否 □不知道
4.1 如果是,种类是 □鼻导管 □面罩吸氧 □持续正压通气 □气管插管 □气管切开
□其他_____________
5.患者是否曾服用抗生素：□是 □否 □不知道
六、病例发病前7天的暴露史
1.发病前7天内是否曾经到过出现疑似或确诊病例的国家/地区：
□是，请填写目的地地址_____________ □否 □不知道
2.发病前7天是否曾经接触过以下病例：
2.1 疑似甲型H1N1流感病人: □是 □否 □不知道
2.2 确诊甲型H1N1流感病人： □是 □否 □不知道
2.3发热（体温≥
2.4仅有呼吸道症状的病人（无发热）： □是 □否 □不知道
2.5其他发热病人： □是 □否 □不知道
3．如果曾暴露于上述任何病人，请填写
首次暴露时间：**年 **月 **日
末次暴露时间：**年 **月 **日
4. 接触方式（可多选）：
□直接身体接触 □近距离（间隔<
□处理过患者的临床标本（采集、检测等）
□接触患者碰触过的物体，如门把手，毛巾等 □其他，_____________
5. 接触患者时是否采取防护措施：□是 □否 □不知道
5.1如果是，采取的防护措施是：□ 戴口罩 □ 戴手套 □穿防护服
□其他，_____________
6. 发病前7天，是否到过甲型（H1N1）流感病毒学实验室: □是 □否 □不知道
6.1若曾到过实验室，是否采取防护措施： □是 □否 □不知道
七、病例的密切接触者（疾控人员填写并负责更新）
1.密切接触者的人数：__________人
2.目前已纳入医学观察的人数:____________人
3.是否有人出现发热和/或呼吸道症状？ □有，人数___________人 □否
八、 患者转归
1．最终诊断：
□疑似病例，诊断时间**年 **月 **日
□确诊病例，诊断时间**年 **月 **日
□排除病例，排除时间 **年 **月 **日
2. 是否治愈? □是 □否 治愈时间：**年 **月 **日
3. 是否死亡 ？ □是 □否 死亡时间：**年 **月 **日
3.1 如果是，死亡诊断：___________
4. 是否住院? □是 □否
4.1如果是，入院时间**年 **月 **日
出院时间**年 **月 **日
九、 调查小结
调查单位：_____________ 调查时间：**年 **月 **日
调查员姓名：_____________
编码说明:
(1) 地区编码统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。
(2) 调查地点编码：同一地区内只有一个调查地点时，统一编01；同一地区内有多个调查地点时，每个地点一个编码，从01开始顺序编码。
(3) 患者编码：从001开始顺序编码。
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