甲型H1N1流感病例个案调查表

概要： 四、发病就诊经过和既往史1.发病日期**年 **月 **日5．既往病史疾病是否不知道1） 哮喘 2） 慢性肺病 3） 慢性肝病 4） 糖尿病 5） 结核病 6） 慢性肾脏疾病 7） 心脏病 8） 神经系统疾病 9） 癌症 10）HIV/AIDS 11）其他免疫缺陷疾病 6.是否怀孕： □是, 孕期_____月 □否7.是否吸烟： □是 □否8.发病前1年是否接种流感疫苗：□是 □否 □不知道上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页

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四、发病就诊经过和既往史

1.发病日期

**年 **月 **日

5．既往病史

疾病

是

否

不知道

1） 哮喘

 

 

 

2） 慢性肺病

 

 

 

3） 慢性肝病

 

 

 

4） 糖尿病

 

 

 

5） 结核病

 

 

 

6） 慢性肾脏疾病

 

 

 

7） 心脏病

 

 

 

8） 神经系统疾病

 

 

 

9） 癌症

 

 

 

10）HIV/AIDS

 

 

 

11）其他免疫缺陷疾病

 

 

 

6.是否怀孕：  □是, 孕期_____月   □否

7.是否吸烟：  □是          □否

8.发病前1年是否接种流感疫苗：

□是    □否    □不知道

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