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甲型H1N1流感病例个案调查表

[10-19 22:59:29]   来源:http://www.kgf8.com  办公表格   阅读:80

概要:一、编码1.行政区划代码 3.患者编码2. 调查地点编码 **4.身份证号 二、报告1.报告单位名称:_____________2.报告时间: □□□□年□□月□□日□□时3.报告时病例分类:□ 疑似病例 □确诊病例 4.报告种类:□ 初次报告 □进展报告 □最终报告 三、基本信息[1] [2] [3] [4] 下一页

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一、编码

1.行政区划代码 ********

3.患者编码

****

2. 调查地点编码     **

4.身份证号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、报告

1.报告单位名称:_____________

2.报告时间: □□□□年□□月□□日□□时

3.报告时病例分类:

□ 疑似病例     □确诊病例   

4.报告种类:

□ 初次报告     □进展报告        □最终报告

 

三、基本信息

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